患者等搬送(新幹線を含む)メールフォーム

都道府県を問わず、患者様の移送のご相談ができます。

お問い合わせ頂きました内容について、折り返しご連絡させていただきます。

※ 項目に【必須】の表示のあるもの以外はすべて【任意】となっております。



お問い合わせ種別

お問い合わせ種別 車いす ストレッチャー

ご依頼者様情報

氏名 【必須】
メールアドレス
メールアドレス(確認)
電話番号 - - 【必須】

患者様情報

氏名
性別 男性 女性
年齢  歳
具体的な症状等
出発地(自宅、病院など)
到着地(自宅、病院など)
送信内容確認 送信内容を受け取るにはメールアドレスの入力が必要です

サイトマップ / sitemap